Médula Espinal: Disreflexia Autonómica

La Médula Espinal tiene 3 funciones en general

1. La Función Motora: Ejecuta movimientos.
2. La Función Sensitiva: Permite percibir las sensaciones.
3. LA FUNCIÓN AUTONÓMICA: Tiene que ver con las funciones autónomas, es decir aquellas en la que no hay voluntad por ejemplo: Sudoración, Presión Arterial, Temperatura, Piloerección,  Lubricación de la Piel, Peristalsis, Frecuencia Cardíaca, Erección,  etc...

Cuando el Terapista Físico este trabajando a un paciente que tenga lesión medular, se tiene que tener cuidado a las respuestas Autónomas.

Por ejemplo mientras se moviliza a un lesionado medular, si el paciente se empieza a sentir mal y percibes que esta sudoroso, con taquicardia, piloerección, hipotensión arterial seguramente el paciente está desarrollando una DISREFLEXIA AUTONÓMICA.

La disreflexia autómica es una situación de URGENCIA, que requiere una solución rápida, porque puede comprometer hasta la vida del paciente.

por lo tanto...¿Qué debes hacer como terapista ante esta situación?

• A) Frecuentemente los pacientes con lesión medular tienen una sonda urinaria, si la sonda está doblada, impedirá la salida de orina, por lo que se coleccionará en la vejiga, originando un globo vesical. Cualquiera de nosotros si nos aguantamos de orinar tenemos una sensación muy desagradable, un lesionado como NO siente se manifiesta con una disreflexia. Lo que se tiene que hacer es desdoblar la sonda y dejar liberar en forma lenta la orina. Si se deja salir la orina en forma rápida también puede originar una disreflexia autonómica.

• B) Defecar: Hay que preguntar sobre los hábitos de defecación del paciente antes de la lesión, por ejemplo si hace 1 vez al día habitualmente y el paciente nos comenta que lleva 6 días sin hacer del baño, probablemente por esa razón el paciente está desarrollando la disreflexia autonómica. En este caso se tendría que desimpactar en forma digital, para resolver el estreñimiento.

• C) Puntos de presión: Normalmente si estamos sentados o acostados por varias horas necesitamos cambiar frecuentemente de posición para evitar los puntos de presión que generan dolor. Debido a que el paciente con lesión medular está acostado o sentado ocasiona puntos de presión y de dolor, hasta poder generar úlceras por presión, aunque por no tener sensibilidad no se manifiesta el dolor pero si se manifiesta la disreflexia. Por lo tanto ¿que debe realizar el terapista? en relación a esta situación: Poner en decúbito lateral al paciente y extender la sabana en forma correcta y luego llevar nuevamente al decúbito lateral contrario y extender la sabana, así nos aseguramos que no haya puntos de presión.

En resumen los 3 puntos a resolver son: Evitar la obstrucción de la sonda urinaria, evitar que el paciente tenga estreñimiento y finalmente que no tenga puntos dolorosos.

Entre más alta sea la lesión medular y entre menos tiempo de evolución desde la lesión, más probabilidades de desarrollar disreflexia.

Si pese a realizar estos 3 puntos el paciente continuar con disreflexia llamar al Médico Tratante.

Dr. Salvador Rodríguez Becerra.

Medicina de Rehabilitación.

  

USO DE CORRIENTES ELÉCTRICAS PARA DIAGNOSTICO: CRONAXIA Y REOBASE.

CRONAXIA Y REOBASE

Para poder realizar la CRONAXIA y la REOBASE se requiere un equipo eléctrico capaz de generar impulsos eléctricos de forma cuadrada o rectangular. 

Si observamos esta gráfica en las coordenadas de las X (línea horizontal) apreciamos la duración del impulso, por eso se mide en milisegundos. A la extrema derecha el impulso más grande es de 1000 ms y a la extrema izquierda el impulso más corto es de 0.01 ms. 

En las coordenadas de las Y (línea vertical) apreciamos la intensidad del impulso, por eso se mide en miliamperios (mA.) 

CURVA INTENSIDAD / TIEMPO:

Siempre la prueba se inicia de derecha a izquierda. El objetivo es dar un estímulo cuadrangular de 1000 ms, empezar a subir la intensidad hasta encontrar la respuesta muscular, en el momento en que esto ocurre se grafica a que intensidad  hubo la contracción muscular en este caso fue a los 20 miliamperios (mA.)

Ahora se continua con un estímulo cuadrangular de 300 ms, 100 ms y 30 ms etc. se sube la intensidad hasta encontrar la respuesta muscular y se grafica.

Así se encuentra la REOBASE: Se define como la intensidad del estímulo que se mantiene constante, con grandes duraciones del estímulo.

La REOBASE no es diagnóstica, simplemente sirve como base para sacar la CRONAXIA.

Fisiológicamente al acortar la duración del estímulo hacia 1 ms. En un músculo sano es necesario elevar la intensidad para obtener la contracción umbral y es necesario ir elevando la intensidad en cada nueva duración.

Una vez obtenida la reobase, se buscará la cronaxia, esta se determina:

a)    Usando el doble de la reobase

b)    La prueba se inicia ahora de izquierda a la derecha

En el siguiente ejemplo la reobase fue de 30 mA., por lo tanto la cronaxia se iniciará a los 60mA, de izquierda a la derecha, daremos un impulso con una duración de 0.01 ms en este caso sin obtener contracción muscular, en seguida se dará un estimulo con duración de 0.03 ms y así sucesivamente hasta encontrar la contracción muscular, en este caso encontramos la respuesta a 60 mA., con duración de 1 ms. POR LO TANTO LA CRONAXIA EN ESTE CASO FUE DE 1 ms. LA CRONAXIA ES DIAGNÓSTICA…

La Cronaxia se mide en ms y la reobase en mA. 

Cuando la cronaxia queda a la extrema derecha y arriba se considera denervación total.

Cuando la cronaxia queda intermedia se considera denervación parcial.

TABLA DE RESULTADOS DE LA CRONAXIA:

      Músculo normal: 0.02 a 0.70 ms, siempre menor de 1 ms.

      Cronaxia menores (0.01ms) pueden indicar un estado de hiperexitabilidad.

      Denervación parcial: 1.0 a 7.0 ms. En general reversible, por lo menos en parte.

      Denervación total: 8 a 100 ms. Puede ser irreversible.

Dr. Salvador Rodríguez Becerra.

Medicina de Rehabilitación.

Posgrado en rehabilitación pediátrica.

Dolor Por Crecimiento

Un niño de 5 años de edad despierta a la 1 de la mañana con dolor en las piernas, es revisado por los padres sin notar algo extraño; frotan la zona dolorosa y le dan paracetamol, a la media hora se duerme nuevamente y a la mañana siguiente despierta normal.

Pasada una semana vuelve a presentar el mismo cuadro.

No es raro en la consulta de rehabilitación recibir a padres angustiados porque su hijo se queja de dolor en las extremidades inferiores.

Es la causa más común de dolor musculoesquelético en la infancia, se denomina "dolor por crecimiento"; es un tipo de dolor no-inflamatorio.

La prevalencia es de 3-37% de los niños.

Principalmente afecta a los niños entre las edades de 3-12 años.

Por lo general el dolor no se presenta en las articulaciones, en 2/3 de los niños se encuentra en las tibias, los gemelos, muslos o fosa poplítea y es casi siempre bilateral.

El dolor suele aparecer al final del día o en la noche, a menudo despierta al niño. La duración oscila desde minutos a horas. La intensidad puede ser leve o muy grave. Por la mañana, el niño amanece asintomático.

 

A la exploración física no hay signos de inflamación. El dolor es episódico, con intervalos libres de dolor desde días a meses. En casos graves, el dolor puede ocurrir a diario. En un estudio de 44 niños con dolor por crecimiento, 43% tenían frecuencia de al menos una vez a la semana.

El dolor se asocia en los días de mayor actividad física.

Causas: Se cree que estos niños tienen un umbral más bajo al dolor.

Otra teoría que explica el dolor es la disminución en la densidad ósea principalmente en la tibia. También se habla de un componente vascular parecido al de la migraña. Se ha estudiado en relación a la hiperlaxitud ligamentaria y defectos de postura como pie plano y retro pie pronado.

El diagnóstico es clínico.

El tratamiento es de acetaminofen o anti-inflamatorios no esteroideos. Aproximadamente la mitad de los pacientes utilizan medicamentos. En caso de mucha actividad en donde el papá puede predecir un ataque de dolor esa noche se puede utilizar naproxeno.

Una dieta rica en calcio y vitamina D se recomienda. La corrección de los defectos de postura.

En rehabilitación el calor superficial por 10- 12 minutos, estiramiento muscular y el masaje local ayuda.

Pie Plano y Cavo

Pie Plano y Cavo

Pie plano: Es una alteración de la morfología del pie que presenta “valgo de retropie” y disminución de la bóveda plantar.

La manifestación clínica en el adulto: Es el dolor.

En el niño: Es la deformidad o alteraciones de la marcha.

Así pues el manejo es distinto en el adulto y en el niño.

La bóveda plantar depende de elementos musculares, óseos y ligamentos. Todos ellos regulados por el sistema nervioso.

Las causas de pie plano son: Óseas: Sinóstosis óseas (la fusión de huesos), postraumáticos. Músculo ligamentosas: Hiperlaxitud ligamentaria, Artritis Reumatoide. Neuromusculares: Parálisis, miopatías y retracción del tendón de Aquiles.

Biomecánicamente la deformidad característica es la pronación del retropié y supinación de antepié. Dando al pie la forma de una hélice que se desenrosca.

Diagnóstico: Plantoscopio. Normal: 3/1 Significa que en antepié debe medir el triple de lo que mide el medio pie. Por ejemplo si el antepié mide 9 cm. el medio pie deberá medir normalmente 3 cm. Otras formas de realizar el diagnostico de pie plano es el    pasillo de Ducroquet el cual es un plantoscopio alargado que valora dinámicamente el pie plano al ponerlo a caminar. Fotopodograma es la impresión en papel de la huella posterior a entintar la planta. Las radiografías también se utiliza para diagnosticar pie plano realizando una medición del ángulo entre las siguientes líneas: De la cabeza del primer metatarsiano al escafoides y del calcáneo a escafoides.

Clasificación del pie plano: Existen IV grados de pie plano de acuerdo al grado de severidad. Así pues en el grado IV existe una inversión de la relación del antepié / medio pie, también se le conoce como pie en mecedora. Grado III la relación del antepié / medio pie es la misma. Tanto en el grado III y IV no se forma el arco del pie. Grado II se forma levemente el arcos pero existe una pérdida moderada de la relación del antepié / medio pie. Grado I es la forma más leve se forma mejor el arco y existe una pérdida mínima de  antepié / medio pie.

También el pie plano se clasifica como flexible y rígido: Se coloca al paciente en sedestación sobre una superficie alta “sin apoyar los pies”. Sin carga de peso se forma el arco del pie es flexible, y si no lo forma es rígido. La aplicación practica de esta maniobra es que si es flexible es de mejor pronostico y de más fácil tratamiento, a diferencia del pie rígido.

 

Los ejercicios de Risser están indicados para el manejo del pie plano y tienen como objetivo el fortalecimiento de los músculos del pie que favorecen la formación del arco. Caminar de puntas, talones e inversión, así como tomar objetos con los ortejos.

Fortalecimiento muscular ya sea con isométricos o isotónicos de los mismos grupos musculares.

Además se recomienda caminar 1 o 2 horas diarias sin zapatos para estimular la planta del pie.

Para el manejo del Dolor se aplica termoterapia superficial, Electroterapia para analgesia y en caso de existir espasmo seleccionar una frecuencia relajante, masoterapia, fortalecimiento y reeducación de la marcha.

* Actualmente las plantillas y zapatos ortopédicos para la corrección del pie plano han caído en desuso, debido a que en la actualidad sabemos que aquel niño que va a formar el arco longitudinal de la planta, el simple crecimiento del niño lo va a corregir, aquel que no va a corregir pese a poner plantillas y zapatos ortopédicos mantendrá un pie plano.

Por lo tanto el ejercicio y el crecimiento es lo que va a corregir el pie plano. 

Otra causa de pie plano son los datos de hiperlaxitud ligamentaria. Signo de Stemberg: Se atrapa el pulgar con el resto de los dedos y el pulgar sobre sale del borde palmar. Distancia dedo antebrazo de 0 cm. Hiperextensión de rodillas y codos. Extensión del dedo meñique de más de 90°.

 

Pie cavo: Aumento exagerado de la bóveda plantar, prominencia dorsal y dedos en garra.

Poliomielitis, Charcot Marie Tooth, Enfermedad de Freidreich, Bailarinas, Deportistas.

Clínica: Caídas frecuentes, esguince de tobillo recidivante, a veces la marcha es en equino, metatarsalgia o talalgia, hiperqueratosis, bursitis, sesamoiditis, dedos en garra.

Tratamiento: Reeducación de la marcha, plantillas, férulas nocturnas, calor, estiramientos.

 

 Dr. Salvador Rodríguez Becerra.

Universidad de Guadalajara.

Medicina de Rehabilitación.

Posgrado en Rehabilitación Pediátrica.

Espasmo muscular, Contractura muscular

  

En la practica clínica habitualmente utilizamos ambos términos en forma indistinta: (Espasmo muscular vs. Contractura muscular).

Parece que son Sinónimos más no es así...

Si alguien despierta por la mañana y después de algunas horas de dormir en una posición inadecuada, puede ser que despierte con limitación a la movilidad del cuello, dolor y seguramente una posición distinta del cuello.

La gente frecuentemente dice tienes una CONTRACTURA MUSCULAR. Pero no es así.

Otro ejemplo: Alguien va manejando, recibe un choque por la parte posterior del vehículo, con un mecanismo de latigazo, a las horas comienza con dolor en cuello y limitación en su movilidad.

Una vez más se dice tiene CONTRACTURA MUSCULAR. Pero no es así.

VEAMOS PUES LAS DIFERENCIAS.

Espasmo muscular: Es una contracción muscular involuntaria y sostenida (Músculo normal o con leve inflamación) 

Contractura muscular: Acortamiento anormal del musculo donde se pierde su propiedades contráctiles y de elasticidad (Músculo anormal: Fibras musculares normales sustituidas por grasa o tejido fibroso)

Espasmo muscular: Duele todo el tiempo: A la palpación, a la movilidad y al estiramiento.

Contractura muscular: Realmente no duele, excepto cuando se estira.

Espasmo muscular: El arco de movilidad pasivo es completo, pese a que duele el arco de movilidad se puede completar.

Contractura muscular: El arco de movilidad esta limitado.

Espasmo muscular: No se mide, debido a que la movilidad es completa.

Contractura muscular: Debido a que limita la movilidad, con un goniómetro o una cinta métrica se puede medir el grado de contractura muscular.

Espasmo muscular: Es más fácil de tratar.  En las primeras 24 horas se puede aplicar frío, al segundo día contrastes y a partir del tercer día calor. Conforme vaya cediendo el dolor se debe ir dando movilidad pasiva a tolerancia del paciente.

Se puede combinar con una corriente con frecuencia relajante como interferenciales de 20-80 Hz.

Contractura muscular: Más compleja de tratar. Se aplica calor, estiramiento sostenidos a tolerancia del paciente y frío al final del estiramiento. Es importante conocer la causa de la contractura, si esta es debida a la espasticidad, entonces es básico también tratar la causa (espasticidad).

Un ESPASMO MUSCULAR mal tratado, crónico, no resuelto nos llevará inevitablemente a una CONTRACTURA MUSCULAR.     

Dr. Salvador Rodríguez Becerra.
Médico Especialista en Rehabilitación.
Universidad de Guadalajara.

Prevención en los Defectos de Cierre de Tubo Neural.

PREVENIR EL DEFECTO DE CIERRE DE TUBO NEURAL.

El defecto de cierre de tubo neural va desde una alteración leve como es la espina bífida oculta hasta una forma severa como es el mielomeningocele.

Consiste en un defecto congénito, donde no se forma adecuadamente la parte posterior de la columna vertebral, a nivel de las apófisis espinosas o láminas, de tal manera que el contenido de la columna vertebral que es la médula espinal, no esta cubierta en su parte posterior por lo que esta detenida por tejido blando como la piel o en el peor de los casos, nace con la médula (por fuera)

  

La parte posterior (atrás de la vertebra) es la apófisis espinosa. Dentro de la columna se encuentra la médula, que son los nervios que se encargan de trasmitir la información motora y la sensitiva.




Cuando hay defecto de tubo neural, la médula sale del canal medular, puede quedar solo cubierta por la piel o como es en el caso del mielomeningocele, se exterioriza la médula. Teniendo el paciente problemas motores, sensitivos y funciones autónomas como es el orinar, defecar etc. 

¿Cómo se puede prevenir los defectos de cierre de tubo neural?

Normalmente cuando se está formando el embrión, hacia el final del primer mes de gestación, entre el día 27 y el día 28 se cierra el arco que contiene la médula. Un elemento importante para el cierre normal de la columna vertebral es el ÁCIDO FÓLICO. 

Culturalmente las mujeres toman vitaminas y ácido fólico a partir que tienen la noticia que están embarazadas,  el diagnóstico del embarazo  se realiza después del mes, porque la nueva mamá sospecha estar embarazada por la falta de la menstruación. Esto quiere decir que el ácido fólico lo tomarán demasiado tarde.Otra forma de verlo sería, si una mujer toma ácido fólico a los 40 días de estar embarazada, el medicamento ya no sirve, debido a que en el día 27-28 ya ocurrió el adecuado o defecto de cierre de tubo neural.

**POR LO TANTO TODA MUJER EN EDAD REPRODUCTIVA CON ACTIVIDAD SEXUAL, DEBE DE TOMAR ÁCIDO FÓLICO. ** Por si se embaraza ya tiene reservas adecuadas de ácido fólico.

Otro punto importante para prevenir los defectos de cierre de tubo neural es:

Evitar que la mujer se bañe con aguda demasiado caliente principalmente al inicio del embarazo, ya que se ha descrito que el bañarse con agua demasiado caliente incrementa la probabilidad de defectos de cierre de tubo neural.

Importante si una mujer no toma ácido fólico y se baña con agua muy caliente al inicio del embarazo, NO significa que el niño va a nacer con mielomeningocele; lo que si significa es que si la mamá tiene la predisposición genética, estos factores comentados pueden  en un momento dado detonar el padecimiento. 
Y también no son los únicos factores que lo pueden predisponer...

Contraindicación para ingresar a un niño a Rehabilitación

¡Por que un niño con crisis convulsivas descontroladas, desnutrición o cardiopatías, no debe entrar a un proceso de rehabilitación!

Frecuentemente los niños en rehabilitación ingresan para un manejo integral; el objetivo MOTOR es lograr la adquisición de las habilidades motoras como es controlar la cabeza, sentarse, gatear, pararse y caminar.

Para que el niño adquiera estás habilidades es necesario que su corteza motora (cerebro) se conecte por medio de neuronas hasta llegar a los músculos y logren ejecutar dichas habilidades.

Cuando un niño presenta crisis convulsivas se mueren neuronas y si alguna de ellas forma parte de la cadena, se rompe, teniendo una regresión en su desarrollo, es decir si ya lograba sentarse, si convulsiona puede dejar de sentarse. Y así caemos en un círculo vicioso, donde se adquieren habilidades y posteriormente se pierden por las crisis. Esa es la razón por la cual se requiere un control estricto de las crisis convulsivas antes del ingresar a rehabilitación.

También un niño desnutrido no es candidato a ingresar a rehabilitación, debido a que el ejercicios terapéutico y la misma terapia física requiere un gasto de energía. Por lo tanto si nuestro objetivo es que un niño gane peso, el entrar a rehabilitación es contraproducente ya que al consumir energía, el niño puede que ya no gane peso o siga perdiendo peso. En una institución el niño está el contacto con otros niños y si está desnutrido tiene un sistema inmunológico (defensas) susceptible a adquirir infecciones.

Las cardiopatías pueden de requerir de cirugía, los cirujanos requieren que el niño gane peso, ocasionalmente llegue a los 10 kilos, por lo tanto está contraindicado su ingreso a rehabilitación. Ya que el ejercicios consume energía y dificulta la ganancia de peso.

Además algunas cardiopatías cursan con oxígeno bajo en sangre en reposo, al hacer alguna actividad física baja aún más la concentración de oxígeno en sangre, lo que compromete aún más la salud del niño.

Caso Clínico de Niño Hipotónico

Les presento:

Paciente masculino de 1 año 2 meses de edad, producto de segundo embarazo, abortó en el primer embarazo. La mamá refiere caídas frecuentes durante el embarazo, nunca golpeo el abdomen.

A la semana 35 de embarazo presenta disminución en la movilidad fetal, acude a revisión  y al realizar tacto vaginal, provocan sangrado y se desencadena parto. 

Nace de 35.5 semanas. Peso de 2400, Talla 49 cm. Apgar 4-8-9 , Silverman 0/3, manejado con 2 ciclos de presión positiva. Estuvo hospitalizado por 14 días, se dejo en vigilancia por reporte de problemas respiratorios que requirió oxígeno con puntas nasales, se detecta hipotonía, con datos de enterocolitis, requirió antibióticos por 72 horas a base de ampicilina y gentamicina, criptorquidia.

En cuanto a su desarrollo psicomotor tiene control de cuello a los 10 meses, control de tronco aun no es completo, giros desde los 11 meses, no arrastre, no gateo. Alcance a los 12 meses, pinza gruesa a los 8 meses, juego bimanual a los 12 meses, fijación de mirada a los 8 meses

Actualmente dice papá, mamá. Sonrisa social a los 13 meses. Casi no sonríe.

A la exploración física lo más relevante es: Hipomimia facial, Paladar alto, No se palpa testículo derecho, tono muscular disminuido, reflejos miotáticos exaltados, no evoco clonus, si Babinski leve bilateral.

Resonancia Magnética de cráneo (noviembre 2013) con atrofia cortico subcortical fronto temporo parietal bilateral, hipoplasia de cuerpo calloso de predominio rostral, dilatación del sistema ventricular exvacúo.

DIAGNÓSTICO AL MOMENTO:

Parálisis Cerebral Infantil de tipo Cuadriparesia fláccida secundaria a disgenesia cerebral.

Retraso severo del desarrollo psicomotor

Retraso de lenguaje a determinar

Criptorquidia derecha

Me derivan al niño para realizar una electromiografía a la cara por la poca expresión facial, al pasarlos al consultorio me llama la atención la marcha característica de la mamá (dificultosa y algo torpe) y la facies del niño, por lo que procedo a explorar a la mamá y encuentro esto en las manos de la mamá...  

Si no puedes ver el vídeo haz clic aquí...

Efectivamente estoy obligado a descartar una enfermedad hereditaria.

¿Que tiene la mamá? ¿Porque no puede abrir rápido sus manos? ¿Que le pudo heredar al niño?

DISTROFIA MIOTÓNICA.

Le realizamos una electromiografía a la mamá, en la literatura se describe escucharse al estudio con aguja: un avión en caída libre.

Vean y escuchen...

Si no lo puedes ver, haz un clic aquí..

Andadera

¿Porqué los niños no deben de usar andaderas?

Culturalmente en México una vez que el niño se sienta, inmediatamente se le compra su andadera, ¡meten al niño y a caminar..!

Tratare de explicar razones por el cual no se debe meter al niño en una andadera.

a) El desarrollo psicomotor lleva una secuencia ordenada, que va de la cabeza hacia los pies

*Si cualquiera de nosotros queremos subir una escalera en una secuencia ordenada empezamos por el escalón 1, después el 2 y así en forma sucesiva.

De la misma manera el niño primero sostiene la cabeza, se sienta, luego gatea, se para y por último camina.

Si la mamá ve que el niño ya se sienta y lo mete a la andadera, esta estimulando el parado, por lo que el niño se brincará el gateo... 

El gateo tiene una importancia en el desarrollo de habilidades debido a que es una actividad donde DISOCIA AL CEREBRO, es decir la mitad derecha del cerebro ordena a la mitad del cuerpo del lado izquierdo y viceversa. De ahí la importancia que dentro de lo posible todo niño se enseñe a gatear.

b) Con el mismo ejemplo de la escalera imaginen que al subirla, cada 3 escalones existe una maceta que te impide el pisar sobre ese nuevo peldaño. Por lo tanto tienes que quitar la maceta para poder pisar en ese escalón.

Todos al nacer tenemos reflejos primitivos que son normales en ese momento, conforme crece el niño esos reflejos desaparecen (Se integran).

Bien, esos reflejos son las "macetas" que no te dejan pasar al siguiente escalón.

Por lo tanto una vez que el niño se sienta y la mamá decide meterlo  en una andadera, favorecen un reflejo primitivo de parado.

Reflejo de parado: Al tocar los pies el piso el niño por reflejo simula pararse, no es que tenga mucha fuerza, no es que ya sepa pararse, simplemente es un reflejo.

El reflejo de parado debe de desaparecer (Integrarse) para dejar al niño pasar del sentado al gateo.

Si sigues estimulando el parado, el reflejo no desaparece, "persiste la maceta en el escalón" y frecuentemente el niño empieza a presentar un retraso en el desarrollo psicomotor.

Esas son las 2 razones por lo cual un niño no debe de meterse a una andadera si aún no ha logrado el gateo.

Dr. Salvador Rodriguez

Introducción

Es un gusto compartir la información con gente interesada en la rehabilitación y en superarse cada día.

Dr. Salvador Rodríguez Becerra.

Médico Especialista en Rehabilitación.

Subespecialidad en Rehabilitación Pediátrica.

Si te interesa compartir mayor información relacionada con la rehabilitación y terapia física, no dudes en escribir a

Dr. Salvador Rodríguez

Electroestimulación Neuromuscular

PARÁMETROS DE UNA ADECUADA ELECTROESTIMULACIÓN NEUROMUSCULAR 

Toda corriente eléctrica que genere contracciones musculares debe de tener 2 objetivos principales.

1) Producir una contracción muscular eficaz

2) Evitar la fatiga

Siempre nos preocupamos en pensar para que sirve cada una de las corrientes, ¿cuándo decido usar una u otra corriente eléctrica?

Es básico conocer los parámetros ideales para lograr el objetivo deseado y posteriormente ver que corriente reúne esos parámetros…

*FRECUENCIA*

•Para logra una contracción muscular con corrientes eléctricas es ideal  estimular entre los 20 y 50 Hz.

•La estimulación por debajo de esta frecuencia, produce contracciones suaves e ineficaces.

•      En un estudio: Frecuencias menores, de 16 Hz no fueron suficientes  para provocar una contracción fuerte y permitir en el músculo cuádriceps la extensión de rodilla a 40°.

•      El músculo fatigado estimulado con frecuencias bajas (10-30 Hz) tiene una fuerza menor, una condición que puede durar hasta 24 horas o más.

•      A más frecuencia más agradable…Debido a que la impedancia disminuye y la corriente puede ingresar más fácil al organismo.

*Tiempo de Rampa*

•      Se refiere  al período en segundos desde que la estimulación se activa hasta el inicio real de la frecuencia deseada.

•      Ideal: Tiempos de rampa de 1 a 3 segundos son comunes en rehabilitación, tiempos de rampa más larga se utilizan en la espasticidad o aumento de la sensibilidad a la estimulación.

*DURACIÓN*

•      Un pulso bifásico (una fase positiva combinada con un negativo de pulsos), la duración del pulso considera ambas fases.

•      Corrientes de baja frecuencia con duraciones de pulso (500μs-1000μs) exhibirá una menor fatiga.

•      Pulsos más corto con duración de (10μs 50μs-) han demostrado que afectan  el reclutamiento de las fibras musculares y generan un torque en una  menor número de fibras antes de causar un  contracción en otro fascículo muscular.

•      Pulsos de más duración generan contracciones más fuertes.

•      Además,  duraciones de pulso más largas típicamente penetrarán más profundamente en los tejidos subcutáneos.

*Ciclo de trabajo*

•      La estimulación intermitente preserva el desarrollo de la fuerza y de forma simultánea aumenta la comodidad para el paciente.

•      Se indica en forma de relación, tal como 1:2 (10 segundos estimulando y 20 segundos reposo) o porcentajes  tales como 70 %.

•      Los ciclos de trabajo en aplicaciones clínicas comunes  utilizan de 1:3  como un estándar.

•      Aunque puede modificarse de acuerdo a las necesidades del paciente.

*AMPLITUD*

•      Intensidades más bajas pueden estimular más al sistema nervioso central que intensidades más altas.

•      Mayores amplitudes de Estimulación Eléctrica Neuro Muscular activan un gran número de fibras musculares que crean contracciones-periféricas, pero la transmisión antidrómica puede ocurrir (hacia el cuerpo de la célula en lugar de que la transmisión fuera ortodrómica).

•      La transmisión antidrómica  bloquea los impulsos motores y sensoriales que emana desde la médula.

•       La intensidad es un factor en la comodidad del paciente, con intensidades más altas son típicamente menos tolerada, sin embargo, la frecuencia  y la intensidad inevitablemente determinará la  calidad de la contracción muscular.

Estimulación Eléctrica Transcutánea de los Nervios (TENS)

TENS

Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) currently is one of the most commonly used forms of electroanalgesia. Hundreds of clinical reports exist concerning the use of TENS for various types of conditions, such as low back pain(LBP), myofascial and arthritic pain, sympathetically mediated pain, bladder incontinence, neurogenic pain, visceral pain, and postsurgical pain. Because many of these studies were uncontrolled, there has been ongoing debate about the degree to which TENS is more effective than placebo in reducing pain.^{[1, 2, 3, 4]}

The currently proposed mechanisms by which TENS produces neuromodulation include the following:

• Presynaptic inhibition in the dorsal horn of the spinal cord
• Endogenous pain control (via endorphins, enkephalins, and dynorphins)^[5]
• Direct inhibition of an abnormally excited nerve
• Restoration of afferent input

The results of laboratory studies suggest that electrical stimulation delivered by a TENS unit reduces pain through nociceptive inhibition at the presynaptic level in the dorsal horn, thus limiting its central transmission. The electrical stimuli on the skin preferentially activate low-threshold, myelinated nerve fibers. The afferent input from these fibers inhibits propagation of nociception carried in the small, unmyelinated C fibers by blocking transmission along these fibers to the target or T cells located in the substantia gelatinosa (laminae 2 and 3) of the dorsal horn.

Studies show marked increases in beta endorphin and met-enkephalin with low-frequency TENS, with demonstrated reversal of the antinociceptive effects by naloxone.^[6] These effects have been postulated to be mediated through micro-opioid receptors. Research indicates, however, that high-frequency TENS analgesia is not reversed by naloxone, implicating a naloxone-resistant, dynorphin-binding receptor. A sample of cerebral spinal fluid in those subjects demonstrated increased levels of dynorphin A.

The mechanism of the analgesia produced by TENS is explained by the gate-control theory proposed by Melzack and Wall in 1965.^[7] The gate usually is closed, inhibiting constant nociceptive transmission via C fibers from the periphery to the T cell. When painful peripheral stimulation occurs, however, the information carried by C fibers reaches the T cells and opens the gate, allowing pain transmission centrally to the thalamus and cortex, where it is interpreted as pain. The gate-control theory postulates a mechanism by which the gate is closed again, preventing further central transmission of the nociceptive information to the cortex. The proposed mechanism for closing the gate is inhibition of the C-fiber nociception by impulses in activated myelinated fibers.

Technical Considerations

A transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) unit consists of 1 or more electrical-signal generators, a battery, and a set of electrodes. The TENS unit is small and programmable, and the generators can deliver trains of stimuli with variable current strengths, pulse rates, and pulse widths. The preferred waveform is biphasic, to avoid the electrolytic and iontophoretic effects of a unidirectional current. The usual settings for the stimulus parameters used clinically are the following:

• Amplitude - Current at a comfortable, low intensity level, just above threshold
• Pulse width (duration) - 10-1000 microseconds
• Pulse rate (frequency) - 80-100 impulses per second (Hz); 0.5-10 Hz when the stimulus intensity is set high

When TENS is used analgesically, patients are instructed to try different frequencies and intensities to find those that provide them with the best pain control. Optimal settings of stimulus parameters are subjective and are determined by trial and error. Electrode positioning is quite important. Usually, the electrodes are initially placed on the skin over the painful area, but other locations (eg, over cutaneous nerves, trigger points, acupuncture sites) may give comparable or even better pain relief.

The 3 options for the standard settings used in different therapeutic methods of TENS application include the following:

• Conventional TENS has a high stimulation frequency (40-150 Hz) and low intensity, just above threshold, with the current set between 10-30 mA. The pulse duration is short (up to 50 microseconds). The onset of analgesia with this setup is virtually immediate. Pain relief lasts while the stimulus is turned on, but it usually abates when the stimulation stops. Patients customarily apply the electrodes and leave them in place all day, turning the stimulus on for approximately 30-minute intervals throughout the day. In individuals who respond well, analgesia persists for a variable time after the stimulation stops.
• In acupuncturelike settings, the TENS unit delivers low frequency stimulus trains at 1-10 Hz, at a high stimulus intensity, close to the tolerance limit of the patient. Although this method sometimes may be more effective than conventional TENS, it is uncomfortable, and not many patients can tolerate it. This method often is considered for patients who do not respond to conventional TENS.
• Pulsed (burst) TENS uses low-intensity stimuli firing in high-frequency bursts. The recurrent bursts discharge at 1-2 Hz, and the frequency of impulses within each burst is at 100 Hz. No particular advantage has been established for the pulsed method over the conventional TENS method.

Patient comfort is a very important determinant of compliance and, consequently, of the overall success of treatment. The intensity of the impulse is a function of pulse duration and amplitude. Greater pulse widths tend to be more painful. The acupuncturelike method is less tolerable, because the impulse intensity is higher.

The amount of output current depends on the combined impedance of the electrodes, skin, and tissues. With repetitive electrical stimuli applied to the same location on the skin, the skin impedance is reduced, which could result in greater current flow as stimulation continues. A constant current stimulator, therefore, is preferred in order to minimize sudden, uncontrolled fluctuations of current intensity related to changes in impedance. An electroconductive gel applied between the electrode and skin serves to minimize the skin impedance.

Medical complications arising from use of TENS are rare. However, skin irritation can occur in as many as 33% of patients, due, at least in part, to drying out of the electrode gel. Patients need to be instructed in the use and care of TENS equipment, with particular attention to the electrodes.

In some cases, individuals react to the tape used to secure the electrodes. Skin irritation is minimized by using disposable, self-adhesive electrodes and repositioning them slightly for repeated applications. The use of TENS is contraindicated in patients with a demand-type pacemaker, because the stimulus output of the TENS unit may drive or inhibit the pacemaker.

A variety of newer transcutaneous or percutaneous electrical stimulation modalities have emerged. They include the following:

• Interferential current therapy (IFC) is based on summation of 2 alternating current signals of slightly different frequency. The resultant current consists of a cyclical modulation of amplitude, based on the difference in frequency between the 2 signals. When the signals are in phase, they summate to an amplitude sufficient to stimulate, but no stimulation occurs when they are out of phase. The beat frequency of IFC is equal to the difference in the frequencies of the 2 signals. For example, the beat frequency and, hence, the stimulation rate of a dual channel IFC unit with signals set at 4200 and 4100 Hz is 100 Hz.
• IFC therapy can deliver higher currents than TENS can. IFC can use 2, 4, or 6 applicators, arranged in either the same plane, for use on such regions as the back, or in different planes in complex regions (eg, the shoulder).
• Percutaneous electrical nerve stimulation (PENS) combines advantages of electroacupuncture and TENS. Rather than using surface electrodes, PENS uses acupuncturelike needle probes as electrodes, with these placed at dermatomal levels corresponding to local pathology. The main advantage of PENS over TENS is that it bypasses local skin resistance and delivers electrical stimuli at the precisely desired level in close proximity to the nerve endings located in soft tissue, muscle, or periosteum.^[3]

Applications of Tens in Clinical Practice

Literature on the effectiveness of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) in a variety of medical conditions reports a wide range of outcomes, from very positive to negative. Currently, there is an overall consensus favoring the use of TENS, with authorities differing on its value in different clinical situations. Generally, TENS provides initial relief of pain in 70-80% of patients, but the success rate decreases after a few months or longer to around 20-30%. To exclude a false-negative response, a trial of TENS for at least 1 hour should be given to confirm potential benefit from subsequent continuous use.

According to Johnson, the time from the start of stimulation to the onset of analgesia varies from almost immediate to hours (on average, 20-30 minutes in over 75% of patients and 1 hour in 95% of patients).^[8] The duration of analgesia also varies considerably, continuing only for the duration of stimulation in some patients and providing considerable, prolonged poststimulation relief in others. The same TENS protocol may have different degrees of antinociception in acute experimental pain compared with chronic clinical pain in patients with chronic low back pain (LBP).^{[9, 10, 11]}

Patients differ in their stimulus preferences and in their rates of compliance. In Johnson's study of compliance in patients who benefited from TENS, 75% used the device on a daily basis. Patients showed individual preferences for particular pulse frequencies and patterns, and they consistently adjusted their stimulators to these settings in subsequent treatment sessions.

Indications for the use of TENS

• Neurogenic pain (eg, deafferentation pain, phantom pain), sympathetically mediated pain, postherpetic neuralgia, trigeminal neuralgia, atypical facial pain, brachial plexus avulsion, pain after spinal cord injury (SCI)^[12]
• Musculoskeletal pain - Examples of specific diagnoses include joint pain from rheumatoid arthritis and osteoarthritis, acute postoperative pain (eg, postthoracotomy), and acute posttraumatic pain.^{[13, 14, 15, 16, 17, 18, 19]} After surgery, TENS is most effective for mild to moderate levels of pain, and it is ineffective for severe pain. The use of TENS in chronic LBP and myofascial pain is controversial, with placebo-controlled studies failing to show statistically significant beneficial results. A literature-study report from the American Academy of Neurology recommended against the use of TENS for the treatment of chronic LBP, stating that the strongest evidence indicates that it is ineffective against this condition (Level A).^[20] Uncertainty also exists about the value of TENS in tension headache.
• Visceral pain and dysmenorrhea - TENS has been successfully applied to these conditions as well.^[21]
• Diabetic neuropathy - A literature-study report from the American Academy of Neurology stated that TENS is probably an effective therapy for painful diabetic neuropathy and should be considered for use in the treatment of this disorder (Level B).^[20]
• Other disorders - TENS has been used successfully in patients with angina pectoris and urge incontinence, as well as in patients requiring dental anesthesia.^{[22, 23]} Reports discuss the use of TENS to assist patients in regaining motor function following stroke, to control nausea in patients undergoing chemotherapy, as an opioid -sparing modality in postoperative recovery, and in postfracture pain.^{[24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 10]}

Contraindications for the use of TENS

• TENS should not be used in patients with a pacemaker (especially of the demand type).
• TENS should not be used during pregnancy, because it may induce premature labor.
• TENS should not be applied over the carotid sinuses due to the risk of acute hypotension through a vasovagal reflex.
• TENS should not be placed over the anterior neck, because laryngospasm due to laryngeal muscle contraction may occur.
• The electrodes should not be placed in an area of sensory impairment (eg, in cases of nerve lesions, neuropathies), where the possibility of burns exists.
• A TENS unit should be used cautiously in patients with a spinal cord stimulator or an intrathecal pump.

Comparison Between Tens and Other Electrical Modalities

A number of studies have compared transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) with similar therapeutic modalities, including percutaneous electrical nerve stimulation (PENS), interferential current therapy (IFC), and acupuncture.^{[21, 32]}The results included the following:

• In one study of elderly patients with chronic low back pain (LBP), acupuncture and TENS had demonstrable benefits, with the acupuncture group demonstrating improvement in spinal flexion.
• In patients with chronic LBP and sciatica, PENS was more effective than TENS in providing short-term pain relief and improved function, including an improved quality of sleep and sense of well-being.
• Overall, 91% and 73% of patients, respectively, chose PENS as the preferred modality for pain relief in LBP and sciatica.
• PENS has been used successfully for pain relief in patients with acute herpes zoster and in persons suffering from cancer with bony metastases.
• IFC and TENS had a statistically significant effect on the median nerve excitation threshold in young women.