Caso Clínico de Niño Hipotónico

Les presento:

Paciente masculino de 1 año 2 meses de edad, producto de segundo embarazo, abortó en el primer embarazo. La mamá refiere caídas frecuentes durante el embarazo, nunca golpeo el abdomen.

A la semana 35 de embarazo presenta disminución en la movilidad fetal, acude a revisión  y al realizar tacto vaginal, provocan sangrado y se desencadena parto. 

Nace de 35.5 semanas. Peso de 2400, Talla 49 cm. Apgar 4-8-9 , Silverman 0/3, manejado con 2 ciclos de presión positiva. Estuvo hospitalizado por 14 días, se dejo en vigilancia por reporte de problemas respiratorios que requirió oxígeno con puntas nasales, se detecta hipotonía, con datos de enterocolitis, requirió antibióticos por 72 horas a base de ampicilina y gentamicina, criptorquidia.

En cuanto a su desarrollo psicomotor tiene control de cuello a los 10 meses, control de tronco aun no es completo, giros desde los 11 meses, no arrastre, no gateo. Alcance a los 12 meses, pinza gruesa a los 8 meses, juego bimanual a los 12 meses, fijación de mirada a los 8 meses

Actualmente dice papá, mamá. Sonrisa social a los 13 meses. Casi no sonríe.

A la exploración física lo más relevante es: Hipomimia facial, Paladar alto, No se palpa testículo derecho, tono muscular disminuido, reflejos miotáticos exaltados, no evoco clonus, si Babinski leve bilateral.

Resonancia Magnética de cráneo (noviembre 2013) con atrofia cortico subcortical fronto temporo parietal bilateral, hipoplasia de cuerpo calloso de predominio rostral, dilatación del sistema ventricular exvacúo.

DIAGNÓSTICO AL MOMENTO:

Parálisis Cerebral Infantil de tipo Cuadriparesia fláccida secundaria a disgenesia cerebral.

Retraso severo del desarrollo psicomotor

Retraso de lenguaje a determinar

Criptorquidia derecha

Me derivan al niño para realizar una electromiografía a la cara por la poca expresión facial, al pasarlos al consultorio me llama la atención la marcha característica de la mamá (dificultosa y algo torpe) y la facies del niño, por lo que procedo a explorar a la mamá y encuentro esto en las manos de la mamá...  

Si no puedes ver el vídeo haz clic aquí...

Efectivamente estoy obligado a descartar una enfermedad hereditaria.

¿Que tiene la mamá? ¿Porque no puede abrir rápido sus manos? ¿Que le pudo heredar al niño?

DISTROFIA MIOTÓNICA.

Le realizamos una electromiografía a la mamá, en la literatura se describe escucharse al estudio con aguja: un avión en caída libre.

Vean y escuchen...

Si no lo puedes ver, haz un clic aquí..

Andadera

¿Porqué los niños no deben de usar andaderas?

Culturalmente en México una vez que el niño se sienta, inmediatamente se le compra su andadera, ¡meten al niño y a caminar..!

Tratare de explicar razones por el cual no se debe meter al niño en una andadera.

a) El desarrollo psicomotor lleva una secuencia ordenada, que va de la cabeza hacia los pies

*Si cualquiera de nosotros queremos subir una escalera en una secuencia ordenada empezamos por el escalón 1, después el 2 y así en forma sucesiva.

De la misma manera el niño primero sostiene la cabeza, se sienta, luego gatea, se para y por último camina.

Si la mamá ve que el niño ya se sienta y lo mete a la andadera, esta estimulando el parado, por lo que el niño se brincará el gateo... 

El gateo tiene una importancia en el desarrollo de habilidades debido a que es una actividad donde DISOCIA AL CEREBRO, es decir la mitad derecha del cerebro ordena a la mitad del cuerpo del lado izquierdo y viceversa. De ahí la importancia que dentro de lo posible todo niño se enseñe a gatear.

b) Con el mismo ejemplo de la escalera imaginen que al subirla, cada 3 escalones existe una maceta que te impide el pisar sobre ese nuevo peldaño. Por lo tanto tienes que quitar la maceta para poder pisar en ese escalón.

Todos al nacer tenemos reflejos primitivos que son normales en ese momento, conforme crece el niño esos reflejos desaparecen (Se integran).

Bien, esos reflejos son las "macetas" que no te dejan pasar al siguiente escalón.

Por lo tanto una vez que el niño se sienta y la mamá decide meterlo  en una andadera, favorecen un reflejo primitivo de parado.

Reflejo de parado: Al tocar los pies el piso el niño por reflejo simula pararse, no es que tenga mucha fuerza, no es que ya sepa pararse, simplemente es un reflejo.

El reflejo de parado debe de desaparecer (Integrarse) para dejar al niño pasar del sentado al gateo.

Si sigues estimulando el parado, el reflejo no desaparece, "persiste la maceta en el escalón" y frecuentemente el niño empieza a presentar un retraso en el desarrollo psicomotor.

Esas son las 2 razones por lo cual un niño no debe de meterse a una andadera si aún no ha logrado el gateo.

Dr. Salvador Rodriguez

Introducción

Es un gusto compartir la información con gente interesada en la rehabilitación y en superarse cada día.

Dr. Salvador Rodríguez Becerra.

Médico Especialista en Rehabilitación.

Subespecialidad en Rehabilitación Pediátrica.

Si te interesa compartir mayor información relacionada con la rehabilitación y terapia física, no dudes en escribir a

Dr. Salvador Rodríguez

Electroestimulación Neuromuscular

PARÁMETROS DE UNA ADECUADA ELECTROESTIMULACIÓN NEUROMUSCULAR 

Toda corriente eléctrica que genere contracciones musculares debe de tener 2 objetivos principales.

1) Producir una contracción muscular eficaz

2) Evitar la fatiga

Siempre nos preocupamos en pensar para que sirve cada una de las corrientes, ¿cuándo decido usar una u otra corriente eléctrica?

Es básico conocer los parámetros ideales para lograr el objetivo deseado y posteriormente ver que corriente reúne esos parámetros…

*FRECUENCIA*

•Para logra una contracción muscular con corrientes eléctricas es ideal  estimular entre los 20 y 50 Hz.

•La estimulación por debajo de esta frecuencia, produce contracciones suaves e ineficaces.

•      En un estudio: Frecuencias menores, de 16 Hz no fueron suficientes  para provocar una contracción fuerte y permitir en el músculo cuádriceps la extensión de rodilla a 40°.

•      El músculo fatigado estimulado con frecuencias bajas (10-30 Hz) tiene una fuerza menor, una condición que puede durar hasta 24 horas o más.

•      A más frecuencia más agradable…Debido a que la impedancia disminuye y la corriente puede ingresar más fácil al organismo.

*Tiempo de Rampa*

•      Se refiere  al período en segundos desde que la estimulación se activa hasta el inicio real de la frecuencia deseada.

•      Ideal: Tiempos de rampa de 1 a 3 segundos son comunes en rehabilitación, tiempos de rampa más larga se utilizan en la espasticidad o aumento de la sensibilidad a la estimulación.

*DURACIÓN*

•      Un pulso bifásico (una fase positiva combinada con un negativo de pulsos), la duración del pulso considera ambas fases.

•      Corrientes de baja frecuencia con duraciones de pulso (500μs-1000μs) exhibirá una menor fatiga.

•      Pulsos más corto con duración de (10μs 50μs-) han demostrado que afectan  el reclutamiento de las fibras musculares y generan un torque en una  menor número de fibras antes de causar un  contracción en otro fascículo muscular.

•      Pulsos de más duración generan contracciones más fuertes.

•      Además,  duraciones de pulso más largas típicamente penetrarán más profundamente en los tejidos subcutáneos.

*Ciclo de trabajo*

•      La estimulación intermitente preserva el desarrollo de la fuerza y de forma simultánea aumenta la comodidad para el paciente.

•      Se indica en forma de relación, tal como 1:2 (10 segundos estimulando y 20 segundos reposo) o porcentajes  tales como 70 %.

•      Los ciclos de trabajo en aplicaciones clínicas comunes  utilizan de 1:3  como un estándar.

•      Aunque puede modificarse de acuerdo a las necesidades del paciente.

*AMPLITUD*

•      Intensidades más bajas pueden estimular más al sistema nervioso central que intensidades más altas.

•      Mayores amplitudes de Estimulación Eléctrica Neuro Muscular activan un gran número de fibras musculares que crean contracciones-periféricas, pero la transmisión antidrómica puede ocurrir (hacia el cuerpo de la célula en lugar de que la transmisión fuera ortodrómica).

•      La transmisión antidrómica  bloquea los impulsos motores y sensoriales que emana desde la médula.

•       La intensidad es un factor en la comodidad del paciente, con intensidades más altas son típicamente menos tolerada, sin embargo, la frecuencia  y la intensidad inevitablemente determinará la  calidad de la contracción muscular.

Estimulación Eléctrica Transcutánea de los Nervios (TENS)

TENS

Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) currently is one of the most commonly used forms of electroanalgesia. Hundreds of clinical reports exist concerning the use of TENS for various types of conditions, such as low back pain(LBP), myofascial and arthritic pain, sympathetically mediated pain, bladder incontinence, neurogenic pain, visceral pain, and postsurgical pain. Because many of these studies were uncontrolled, there has been ongoing debate about the degree to which TENS is more effective than placebo in reducing pain.^{[1, 2, 3, 4]}

The currently proposed mechanisms by which TENS produces neuromodulation include the following:

• Presynaptic inhibition in the dorsal horn of the spinal cord
• Endogenous pain control (via endorphins, enkephalins, and dynorphins)^[5]
• Direct inhibition of an abnormally excited nerve
• Restoration of afferent input

The results of laboratory studies suggest that electrical stimulation delivered by a TENS unit reduces pain through nociceptive inhibition at the presynaptic level in the dorsal horn, thus limiting its central transmission. The electrical stimuli on the skin preferentially activate low-threshold, myelinated nerve fibers. The afferent input from these fibers inhibits propagation of nociception carried in the small, unmyelinated C fibers by blocking transmission along these fibers to the target or T cells located in the substantia gelatinosa (laminae 2 and 3) of the dorsal horn.

Studies show marked increases in beta endorphin and met-enkephalin with low-frequency TENS, with demonstrated reversal of the antinociceptive effects by naloxone.^[6] These effects have been postulated to be mediated through micro-opioid receptors. Research indicates, however, that high-frequency TENS analgesia is not reversed by naloxone, implicating a naloxone-resistant, dynorphin-binding receptor. A sample of cerebral spinal fluid in those subjects demonstrated increased levels of dynorphin A.

The mechanism of the analgesia produced by TENS is explained by the gate-control theory proposed by Melzack and Wall in 1965.^[7] The gate usually is closed, inhibiting constant nociceptive transmission via C fibers from the periphery to the T cell. When painful peripheral stimulation occurs, however, the information carried by C fibers reaches the T cells and opens the gate, allowing pain transmission centrally to the thalamus and cortex, where it is interpreted as pain. The gate-control theory postulates a mechanism by which the gate is closed again, preventing further central transmission of the nociceptive information to the cortex. The proposed mechanism for closing the gate is inhibition of the C-fiber nociception by impulses in activated myelinated fibers.

Technical Considerations

A transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) unit consists of 1 or more electrical-signal generators, a battery, and a set of electrodes. The TENS unit is small and programmable, and the generators can deliver trains of stimuli with variable current strengths, pulse rates, and pulse widths. The preferred waveform is biphasic, to avoid the electrolytic and iontophoretic effects of a unidirectional current. The usual settings for the stimulus parameters used clinically are the following:

• Amplitude - Current at a comfortable, low intensity level, just above threshold
• Pulse width (duration) - 10-1000 microseconds
• Pulse rate (frequency) - 80-100 impulses per second (Hz); 0.5-10 Hz when the stimulus intensity is set high

When TENS is used analgesically, patients are instructed to try different frequencies and intensities to find those that provide them with the best pain control. Optimal settings of stimulus parameters are subjective and are determined by trial and error. Electrode positioning is quite important. Usually, the electrodes are initially placed on the skin over the painful area, but other locations (eg, over cutaneous nerves, trigger points, acupuncture sites) may give comparable or even better pain relief.

The 3 options for the standard settings used in different therapeutic methods of TENS application include the following:

• Conventional TENS has a high stimulation frequency (40-150 Hz) and low intensity, just above threshold, with the current set between 10-30 mA. The pulse duration is short (up to 50 microseconds). The onset of analgesia with this setup is virtually immediate. Pain relief lasts while the stimulus is turned on, but it usually abates when the stimulation stops. Patients customarily apply the electrodes and leave them in place all day, turning the stimulus on for approximately 30-minute intervals throughout the day. In individuals who respond well, analgesia persists for a variable time after the stimulation stops.
• In acupuncturelike settings, the TENS unit delivers low frequency stimulus trains at 1-10 Hz, at a high stimulus intensity, close to the tolerance limit of the patient. Although this method sometimes may be more effective than conventional TENS, it is uncomfortable, and not many patients can tolerate it. This method often is considered for patients who do not respond to conventional TENS.
• Pulsed (burst) TENS uses low-intensity stimuli firing in high-frequency bursts. The recurrent bursts discharge at 1-2 Hz, and the frequency of impulses within each burst is at 100 Hz. No particular advantage has been established for the pulsed method over the conventional TENS method.

Patient comfort is a very important determinant of compliance and, consequently, of the overall success of treatment. The intensity of the impulse is a function of pulse duration and amplitude. Greater pulse widths tend to be more painful. The acupuncturelike method is less tolerable, because the impulse intensity is higher.

The amount of output current depends on the combined impedance of the electrodes, skin, and tissues. With repetitive electrical stimuli applied to the same location on the skin, the skin impedance is reduced, which could result in greater current flow as stimulation continues. A constant current stimulator, therefore, is preferred in order to minimize sudden, uncontrolled fluctuations of current intensity related to changes in impedance. An electroconductive gel applied between the electrode and skin serves to minimize the skin impedance.

Medical complications arising from use of TENS are rare. However, skin irritation can occur in as many as 33% of patients, due, at least in part, to drying out of the electrode gel. Patients need to be instructed in the use and care of TENS equipment, with particular attention to the electrodes.

In some cases, individuals react to the tape used to secure the electrodes. Skin irritation is minimized by using disposable, self-adhesive electrodes and repositioning them slightly for repeated applications. The use of TENS is contraindicated in patients with a demand-type pacemaker, because the stimulus output of the TENS unit may drive or inhibit the pacemaker.

A variety of newer transcutaneous or percutaneous electrical stimulation modalities have emerged. They include the following:

• Interferential current therapy (IFC) is based on summation of 2 alternating current signals of slightly different frequency. The resultant current consists of a cyclical modulation of amplitude, based on the difference in frequency between the 2 signals. When the signals are in phase, they summate to an amplitude sufficient to stimulate, but no stimulation occurs when they are out of phase. The beat frequency of IFC is equal to the difference in the frequencies of the 2 signals. For example, the beat frequency and, hence, the stimulation rate of a dual channel IFC unit with signals set at 4200 and 4100 Hz is 100 Hz.
• IFC therapy can deliver higher currents than TENS can. IFC can use 2, 4, or 6 applicators, arranged in either the same plane, for use on such regions as the back, or in different planes in complex regions (eg, the shoulder).
• Percutaneous electrical nerve stimulation (PENS) combines advantages of electroacupuncture and TENS. Rather than using surface electrodes, PENS uses acupuncturelike needle probes as electrodes, with these placed at dermatomal levels corresponding to local pathology. The main advantage of PENS over TENS is that it bypasses local skin resistance and delivers electrical stimuli at the precisely desired level in close proximity to the nerve endings located in soft tissue, muscle, or periosteum.^[3]

Applications of Tens in Clinical Practice

Literature on the effectiveness of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) in a variety of medical conditions reports a wide range of outcomes, from very positive to negative. Currently, there is an overall consensus favoring the use of TENS, with authorities differing on its value in different clinical situations. Generally, TENS provides initial relief of pain in 70-80% of patients, but the success rate decreases after a few months or longer to around 20-30%. To exclude a false-negative response, a trial of TENS for at least 1 hour should be given to confirm potential benefit from subsequent continuous use.

According to Johnson, the time from the start of stimulation to the onset of analgesia varies from almost immediate to hours (on average, 20-30 minutes in over 75% of patients and 1 hour in 95% of patients).^[8] The duration of analgesia also varies considerably, continuing only for the duration of stimulation in some patients and providing considerable, prolonged poststimulation relief in others. The same TENS protocol may have different degrees of antinociception in acute experimental pain compared with chronic clinical pain in patients with chronic low back pain (LBP).^{[9, 10, 11]}

Patients differ in their stimulus preferences and in their rates of compliance. In Johnson's study of compliance in patients who benefited from TENS, 75% used the device on a daily basis. Patients showed individual preferences for particular pulse frequencies and patterns, and they consistently adjusted their stimulators to these settings in subsequent treatment sessions.

Indications for the use of TENS

• Neurogenic pain (eg, deafferentation pain, phantom pain), sympathetically mediated pain, postherpetic neuralgia, trigeminal neuralgia, atypical facial pain, brachial plexus avulsion, pain after spinal cord injury (SCI)^[12]
• Musculoskeletal pain - Examples of specific diagnoses include joint pain from rheumatoid arthritis and osteoarthritis, acute postoperative pain (eg, postthoracotomy), and acute posttraumatic pain.^{[13, 14, 15, 16, 17, 18, 19]} After surgery, TENS is most effective for mild to moderate levels of pain, and it is ineffective for severe pain. The use of TENS in chronic LBP and myofascial pain is controversial, with placebo-controlled studies failing to show statistically significant beneficial results. A literature-study report from the American Academy of Neurology recommended against the use of TENS for the treatment of chronic LBP, stating that the strongest evidence indicates that it is ineffective against this condition (Level A).^[20] Uncertainty also exists about the value of TENS in tension headache.
• Visceral pain and dysmenorrhea - TENS has been successfully applied to these conditions as well.^[21]
• Diabetic neuropathy - A literature-study report from the American Academy of Neurology stated that TENS is probably an effective therapy for painful diabetic neuropathy and should be considered for use in the treatment of this disorder (Level B).^[20]
• Other disorders - TENS has been used successfully in patients with angina pectoris and urge incontinence, as well as in patients requiring dental anesthesia.^{[22, 23]} Reports discuss the use of TENS to assist patients in regaining motor function following stroke, to control nausea in patients undergoing chemotherapy, as an opioid -sparing modality in postoperative recovery, and in postfracture pain.^{[24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 10]}

Contraindications for the use of TENS

• TENS should not be used in patients with a pacemaker (especially of the demand type).
• TENS should not be used during pregnancy, because it may induce premature labor.
• TENS should not be applied over the carotid sinuses due to the risk of acute hypotension through a vasovagal reflex.
• TENS should not be placed over the anterior neck, because laryngospasm due to laryngeal muscle contraction may occur.
• The electrodes should not be placed in an area of sensory impairment (eg, in cases of nerve lesions, neuropathies), where the possibility of burns exists.
• A TENS unit should be used cautiously in patients with a spinal cord stimulator or an intrathecal pump.

Comparison Between Tens and Other Electrical Modalities

A number of studies have compared transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) with similar therapeutic modalities, including percutaneous electrical nerve stimulation (PENS), interferential current therapy (IFC), and acupuncture.^{[21, 32]}The results included the following:

• In one study of elderly patients with chronic low back pain (LBP), acupuncture and TENS had demonstrable benefits, with the acupuncture group demonstrating improvement in spinal flexion.
• In patients with chronic LBP and sciatica, PENS was more effective than TENS in providing short-term pain relief and improved function, including an improved quality of sleep and sense of well-being.
• Overall, 91% and 73% of patients, respectively, chose PENS as the preferred modality for pain relief in LBP and sciatica.
• PENS has been used successfully for pain relief in patients with acute herpes zoster and in persons suffering from cancer with bony metastases.
• IFC and TENS had a statistically significant effect on the median nerve excitation threshold in young women.

Texturas Para Normalizar el Tono Muscular

Texturas Para Normalizar el Tono Muscular.

Durante el ejercicio de la especialidad en rehabilitación, siempre se ha generado controversia pero sobre todo confusión con el uso de texturas para normalizar el tono muscular. 

En cuanto al orden de la aplicación de las texturas creo que todos coincidimos: 

Hipertonía muscular

• Si el paciente tiene hipertonía, debemos de empezar con texturas suaves para iniciar la relajación. Razón: imaginen si tiene hipertonía, con hiper-respuesta ante los estímulos, si le aplicas una textura áspera lo que va a ocurrir es que se va a incrementa aún más el tono muscular. Conclusión: Iniciar con texturas suaves  a ásperas.

Hipotonía muscular

• Si el paciente tiene hipotonía, debemos de empezar con texturas ásperas para iniciar el incremento de tono muscular. Razón: imaginen si tiene hipotonía, si le aplicas una textura suave lo que va a ocurrir es que se va a disminuir aún más el tono muscular (relajación). Conclusión: Iniciar con texturas ásperas a suaves (para aumentar el tono muscular).

Corriente Farádica

Corriente Farádica

La corriente Farádica es una corriente excito-motora.

Capaz de generar contracciones musculares, siempre y cuando exista una lesión parcial del nervio.

Esta corriente es de baja frecuencia.

NO SIRVE PARA LOS MÚSCULOS CON DENERVACIÓN TOTAL.

Todas las corrientes eléctricas de baja frecuencia tienen menos de 1,000 Hz.

Es decir que pasan 1,000 ondas por un punto determinado en 1 segundo.

Las corrientes eléctricas de baja frecuencia tienen efecto GALVÁNICO o de GALVANISMO...

Tiene un impulso positivo y otros de polaridad inversa (negativo), es decir es una corriente alterna.

Asimétrica debido a que la polaridad positiva es diferente en forma, duración y amplitud a la polaridad negativa.

DR. SALVADOR RODRÍGUEZ

Tiene un impulso (+) triangular de 1 ms de duración.

Un impulso (-) de 19 ms de duración.

Con una frecuencia de 50 Hz. Es decir pasan 50 ciclos por un punto determinado en 1 segundo.

Esta corriente Triangular se encuentra incluida en las corrientes de Jean.

Por su irregularidad y molestias para el paciente han caído en desuso dando lugar a la corriente Neofarádica.